Анкета для онкологических пациентов на первичную консультацию

* 1. Укажите диагноз (локализация первичной опухоли)

Рак легкого Рак молочной железы Рак желудка Рак толстой или прямой кишки Рак яичников Рак простаты Меланома Рак шейки матки Рак тела матки Лимфома Глиобластома Рак поджелудочной железы Другое (укажите)

* 2. Внесите диагноз так, как он описан в медицинской документации, которая имеется у вас на руках

Нет никакой медицинской документации Описание диагноза (как в медицинской документации)

Внесите данные о диагнозе

Где расположена опухоль и ее размеры (если применимо)?

Есть ли поражение опухолью ближайших к ней лимфоузлов?

Есть ли отдаленные очаги заболевания?

Есть ли рецидив заболевания?

* 3. Жалобы на состояние здоровья в настоящий момент (описать)

Жалоб нет Опишите, пожалуйста, жалобы в настоящий момент (слабость, боли, кашель, снижение массы тела и др.)

* 4. Имеется ли у пациента заключение о гистологическом исследовании опухолевого материала?

НЕ проводилось гистологическое исследование опухолевого материала Внесите данные гистологического исследования опухолевого материала:

* 5. Какое лечение онкологического заболевания уже выполнялось?

Хирургическое лечение (опишите название операции) Лекарственная терапия (например, химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия) (опишите какие препараты/схемы лечения использовались) Лучевая терапия Если пациенту ранее проводилась лучевая терапия, пожалуйста, опишите, какая была локализация опухоли Если пациенту ранее проводилась лучевая терапия, пожалуйста, опишите какие дозы были подведены (информация из выписного эпикриза в отделении лучевой терапии)

* 6. Дополнительные данные

Возраст пациента (лет)

Пол

Мужской Женский

* 7. Общее состояние онкологического пациента

Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу например, легкую домашнюю или канцелярскую работу Пациент способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50% времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50% времени бодрствования Cовершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели

* 8. Контакты для связи

Я согласен на обработку персональных данных