Опросник перед проведением анестезиологического пособия

Опросник перед проведением анестезиологического пособия

Данный опросник разработан, чтобы помочь лечащему вас врачу больше узнать о здоровье пациента. Пожалуйста, максимально полно заполните его. На все ваши вопросы врач-анестезиолог ответит при встрече или по телефону.

Пол

На какую процедуру/операцию под общей анестезией записываетесь?

Как вы оцениваете состояние здоровья?

Аллергические реакции

Были ли перенесённые операции, анестезии в прошлом?

Укажите, какие медикаменты сейчас принимаете

В настоящее время есть ли:

Съемные зубные протезы

Шаткие зубы

Контактные линзы

Слуховой аппарат

Боль или тяжесть в груди при нагрузке

Обмороки или головокружения

Сильное или нерегулярное сердцебиение

Боль в икрах при нагрузке

Отечность голеней

Нехватка воздуха ночью

Нехватка воздуха при нагрузке

Хронический кашель или отделение мокроты

Кровь в мокроте

Черный или жидкий стул, понос

Частая тошнота и рвота

Временная утрата или неясность зрения

Временная слабость или онемение конечностей

Слабость мышц и онемение кожи лица, затруднения речи

Жжение при мочеиспускании или частое мочеиспускание

Артриты и боль в суставах

Боль в спине и шее

Чрезмерное кровотечение при порезах или лечении зубов

Недавние потери сознания

Трудность в передвижении

Беременность

Переносили ли за последние две недели

Вы курите?

Употребляете ли вы алкоголь?

Употребляете ли психостимулирующие препараты?

Хотели бы вы обсудить возможные осложнения анестезии?

Комментарии